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山东发文打击骗保,抽查比例动态调整

山东发文打击骗保,抽查比例动态调整

严厉打击欺诈骗保违法行为,对欺诈骗保的定点医药机构、参保人员等相关责任人,依法依规处罚处理,涉嫌构成犯罪,需要追究刑事责任的,向同级公安机关移交。近日,山东省政府办公厅发文,严厉打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全。

医保抽查比例动态调整

近日,山东省人民政府网站发布《山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》(以下简称《意见》),明确严厉打击欺诈骗保行为,维护医保基金安全。

《意见》明确了加大医保监管执法力度、强化医药卫生行业综合监管、健全行政执法和刑事司法衔接机制三大重点任务,指明了责任单位。

其中在加大医保监管执法力度方面,推行医疗保障“双随机、一公开”抽查,根据定点医药机构的风险等级和信用水平,合理确定、动态调整抽查比例、频次和被抽查概率,确保监管效果。严厉打击欺诈骗保违法行为,对欺诈骗保的定点医药机构、参保人员等相关责任人,要依法依规作出处罚处理。加强医保协议准入管理,合理规划定点医药机构区域布局,推进医保协议分类管理,将民营医疗机构药品、诊疗项目和耗材医保支付标准纳入协议内容,健全定点医药机构退出机制,增强协议的约束力。

强化医药卫生行业综合监管,要求各部门要按照“谁许可谁负责、谁主管谁监管”的原则,履行医药卫生行业的审批、监管职责。探索开展医药卫生领域联合执法检查,实现“进一次门、查多项事”,防止重复检查、执法扰民。加强对医疗机构、零售药店、医疗技术、医师执业资质等行政许可及备案管理。

《意见》特别之处加大整治和规范医疗乱象的工作力度,严肃查处不合理诊查、过度治疗等违规行为;对欺诈骗保行为负有直接责任的执业医护人员,依法依规严肃处理。市场监管部门要依法严厉查处定点医药机构虚假宣传、违法医疗广告、乱收费和不正当价格等行为。药监部门要依法查处与药品、医疗器械质量安全相关的违法行为。

建立医保信用体系,强化责任追溯

《意见》强调健全行政执法和刑事司法衔接机制。卫生健康、市场监管、医保和药监等部门在执法检查时,发现违法行为涉嫌构成犯罪,需要追究刑事责任的,应当在案件调查终结后向同级公安机关移交;发现违法行为明显涉嫌犯罪的,应当依法及时向公安机关通报,并积极协助公安机关进行专业技术检验鉴定。公安机关要加强与有关行政执法部门的协作配合,严厉打击阻碍行政执法人员依法执行职务的行为;对涉嫌犯罪的案件线索,要依法立案侦查、追缴涉案资金;对构成犯罪的,依法追究当事人刑事责任。

发挥省公共信用信息平台和国家企业信用信息公示系统(山东)作用,推动建立医保基金监管信用记录、“黑名单”和联合惩戒机制,及时归集公示共享定点医药机构、医师药师、参保人员和其他相关责任人的严重违法失信信息,实现跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒。

畅通举报渠道,落实奖励制度。落实“谁执法谁普法”普法责任制,强化医保基金监管政策宣传解读,增强定点医药机构行业组织自律,提高定点医药机构、参保人员和社会公众的法治意识和自律意识。

加强对有关部门(单位)、定点医药机构、参保人员中公职人员的监督。对因医药机构、药品耗材和医疗器械准入审批、医保协议签订和内控稽核,以及药品(医疗器械)生产经营、医疗服务行为、医保基金使用等失职渎职造成医保基金损失的,依纪依法依规严肃追责问责。

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